genezing en oefeningen van een verrekte pees bij de fysiotherapie

Behandeling, oefeningen, symptomen en herstel van een achillespeesblessure

06 oktober 2017

Ondanks dat de achillespees de grootste en sterkste pees van het menselijke lichaam is blijft een achillespeesblessure een van de meest voorkomende sportblessures. Er is veel onderzoek gedaan naar diverse behandelstrategieën van peesletsels. Om een peesblessure te verhelpen is het belangrijk om vroegtijdig de symptomen te herkennen zodat je gericht kunt gaan behandelen met bijvoorbeeld enkele oefeningen.

Wat is de oorzaak van een achillespeesblessure?

In de volksmond wordt een achillespeesblessure ook wel een achillespeesontsteking genoemd. Hiermee wordt de indruk gewekt alsof een steriele ontsteking de kern van het probleem is. Hoewel er in de beginfase van een achillespeesaandoening wel degelijk enkele tijdelijke symptomen van een ontsteking kunnen ontstaan, worden de klachten feitelijk veroorzaakt door kwaliteitsverlies van de achillespees. Met andere woorden: de ontstekingssymptomen zijn het gevolg van de oorzaak.

 

Ontsteking

De ontstekingsfase duurt meestal niet langer dan één week. Een ontsteking heb je nodig om het herstelmechanisme in werking te stellen. De ontstekingssymptomen zijn bij de meeste achillespeesblessures dermate gering dat het amper een bijdrage kan leveren aan het herstel. Bij een beginnende peesblessure is er meestal sprake van ontstekingsverschijnselen, maar in chronisch aangedane pezen is deze volledig afwezig. Van een chronisch stadium spreekt men als de symptomen langer dan 6 weken bestaan.

 

Kwaliteitsverlies

Op een echografie is het kwaliteitsverlies goed waar te nemen. Normaal peesweefsel vertoont een geordend geheel waarbij de vezels evenwijdig gerangschikt zijn en de pees zijn sterkte geeft. Daarentegen is er bij een (langdurig) overbelaste achillespees een onregelmatig vezelpatroon te zien. Dit maakt de achillespees kwetsbaar. Continue overbelasting is een van de oorzaken die de structuur van een pees kan veranderen en verzwakken.

 

Een peesaandoening kunnen we in drie stadia opsplitsen. In het eerste stadium heeft de pees na een overbelasting de mogelijkheid om terug te keren naar de voormalige situatie, mits er voldoende hersteltijd zit tussen de opeenvolgende inspanningen. Indien de pezen tussentijds onvoldoende herstellen dan kom je in fase twee. In dit stadium heeft het lichaam een poging gedaan tot peesherstel, maar is daar onvoldoende in geslaagd. Als gevolg hiervan ontstaat er een opgezwollen pees en mogelijk een onregelmatig vezelpatroon. Bovendien ontstaat er tijdens het herstelproces nieuwe bloedvaten en ingroei van zenuwtakjes. Deze zogenaamde neovascularisatie verhoogt de gevoeligheid van het peesweefsel.

 

In het tweede stadium is er nog enig herstel mogelijk, maar dan wel aan de hand van aangepaste belasting en gerichte oefeningen om het weefselstructuur te stimuleren. Het laatste stadium treft men vooral bij ouderen aan, maar wordt ook regelmatig gezien bij jongeren en topsporters met chronisch overbelaste achillespezen. De pezen hebben in dit stadium overduidelijk aan kwaliteit ingeboet. De achillespeesblessure dreigt nu in een vicieuze cirkel te belanden en een chronisch karakter te krijgen. Deze fase is vrijwel niet meer omkeerbaar. De functie van de pees is nog wel te verbeteren, maar het vezelverloop en de vorm amper. In de meest ongunstigste situatie kan de pees tijdens intensieve belasting zelfs afscheuren.

Symptomen en klachtenpatroon

Typisch voor een achillespeesblessure is dat een sporter gedurende meerdere jaren hiervan hinder kan ondervinden. De peesklachten verminderen meestal als de belasting wordt aangepast en in een periode van behandeling. Echter, het is niet uitzonderlijk dat de pijn weer terugkomt zodra men terugkeert naar het voormalig belastingsniveau en dat niveau vervolgens gaat overschrijden. Deze terugval ontstaat doordat de kuitspieren en de achillespees niet voldoende hersteld zijn na de vorige blessureperiode.

 

Een achillespeesblessure begint de ochtend na het sporten vaak onschuldig met ochtendstijfheid en opstartproblemen, maar kan op den duur zelfs tijdens of direct na het sporten klachten geven. Het is een typische overbelastingsklacht. Uiteindelijk kunnen de klachten dermate verergeren dat sporten vrijwel onmogelijk is en een verdikte achillespees kan ontstaan. De blessure is het meest ernstig als je zelfs bij lichte dagelijkse bezigheden klachten ervaart en de pijn constant aanwezig is.

 

Meestal verlicht rust de symptomen, maar als je de belasting opnieuw opvoert neemt de stijfheid en pijn ook weer toe. De hoofdsymptomen zijn ochtendstijfheid en geleidelijk toegenomen pijn. De symptomen uiten zich doorgaans halverwege de pees of iets daaronder. Als het klachtenpatroon niet geheel overeenkomt met een achillespeesblessure, maar wel in dezelfde regio is gelokaliseerd dan is er mogelijk een andere oorzaak die de pijn aanwakkert.

Risicofactoren

  • Mannen van middelbare leeftijd is een kwetsbare groep
  • Naar verhouding hebben mannelijke sporters tweemaal zoveel kans op een achillespeesblessure dan vrouwelijke sporters. Bij hardlopen is het verschil nog groter. Een factor die hier een rol in speelt is dat vrouwen een betere bloedcirculatie in de achillespezen hebben dan mannen.
  • Een andere goede voorspeller voor overbelastingsklachten is een verminderde beweeglijkheid in het enkelgewricht
  • Spierkrachtverlies in de kuitspieren
  • Gebrekkige of nieuw aangeleerde looptechniek. Een goed voorbeeld is de overstap van een haklanding naar een voorvoet- of midvoetlanding zoals bij barefoot running.
  • Snelle toename van trainingsintensiteit en frequentie
  • Overgewicht
  • Voetafwijkingen
  • Springsporten
  • Recreationele hardlopers

De behandeling en herstel van een achillespeesblessure

Van alle sporters herstelt ongeveer 80% tot het oorspronkelijk belastbare sportniveau. De behandeling wordt zoveel mogelijk gericht op het aanpakken van de oorzaak. De eerste stap is het reduceren van de risicofactoren. Er zijn verschillende behandelvormen voorhanden, maar niet iedere behandeling is even effectief. Momenteel zijn vooral excentrische oefeningen in opmars en deze trainingsvorm wordt tegenwoordig vrijwel altijd door fysiotherapeuten toegepast bij (chronische) peesklachten.

 

Medicatie

Een huisarts schrijft vaak rust en medicatie voor en benadert het als een ontsteking. Hiermee zal de behandeling van de huisarts zelden effectief zijn omdat hiermee niet de kern van het probleem wordt aanpakt. Volledige rust en medicatie verlicht de symptomen in de acute fase, maar zodra je de sportactiviteit weer gaat hervatten neemt de pijn en stijfheid weer geleidelijk toe.

 

Wees vooral terughoudend met injecties aangezien ze corticosteroïden bevatten en daarvan aangetoond is dat het bij herhaaldelijke gebruik de kwaliteit van het peesweefsel aantast. Ook het innemen van een ontstekingsremmer draagt amper bij aan het verhelpen van de blessure. Je vermindert hiermee onder meer de pijn, maar doordat je de pijn minder voelt is de kans weer aanwezig dat je het gaat overbelasten. Bovendien richt een ontstekingsremmer zich op de symptomen en niet op de oorzaak. Het is een tijdelijke oplossing, waarmee de oorzaak niet wordt bestreden.

 

Rust

Bij een achillespeesblessure is het belangrijk om in beweging te blijven. Volledige rust zal de pees verder verzwakken wat niet ten goede komt aan het herstel. Kies een activiteit uit waarin je pijnloos kunt bewegen en waarbij de intensiteit laag is. Je kunt hierbij denken aan rustig fietsen of zwemmen. Train ook minder lang dan je gewend bent. Afhankelijk van de ernst van de blessure heeft een pees soms wel enkele maanden nodig om goed te genezen en aantoonbaar sterker te worden.

 

Diepe dwarse fricties

Binnen de fysiotherapie wordt er ook gebruik gemaakt van diverse massagetechnieken zoals fricties. Het zou tot een positief effect op het verbeteren van de lokale doorbloeding en het aanzetten van nieuw collageenweefsel moeten leiden. Helaas zijn er tot op heden geen kwalitatieve onderzoeken die het effect van fricties bij aangedane pezen kunnen aantonen. Er werd in vergelijking met andere behandelmethoden geen significante verbetering gezien.

 

Stretching

Bij veel mensen is het een gewoonte om bij lichamelijke klachten te rekken. Studies tonen aan dat rekoefeningen op gezonde pezen een reducerend effect heeft op de peesstijfheid. Het nut daarvan bij een achillespeesblessure is echter zeer gering. Het kan zelfs in de acute fase de klachten verergeren. Bovendien is er bewezen dat een pees dat aan kwaliteit heeft ingeboet al minder stijfheid vertoont dan gezond peesweefsel, al vertelt ons gevoel soms wat anders.

 

Shockwave-therapie

Een behandeling met shockwave heeft als doel om de kalkafzetting in de pees te vergruizen. Er wordt aangenomen dat een opstapeling van kalk door een stofwisselingsreactie veroorzaakt wordt als gevolg van een verminderde doorbloeding en overbelasting. Kalk zet zich af in het gebied dat beschadigd is geweest. Niet bij iedere sporter met een achillespeesblessure is er een overmaat aan kalkafzetting aanwezig. Door het verminderen van de verhardingen ontstaat er meer ruimte voor de doorbloeding wat essentieel is binnen het herstel.

 

Door het gebruik van shockwave-therapie is er bij ongeveer 70% van de peesaandoeningen met kalkafzetting een duidelijke pijnafname. De verkalking kan ook spontaan verdwijnen, maar dit is niet op korte termijn mogelijk. De shockwave-therapie mag geen vervanging zijn van andere therapievormen zoals excentrische training. Het is een onderdeel van een totaalplan. Het is een uitstekende methode voor snelle symptoomvermindering en wanneer het herwinnen van de activiteiten nodig is.

 

Oefeningen

Om de pees weer op sportniveau te kunnen belasten dient er naast het minderen van je sportactiviteiten meer te gebeuren. Oefeningen spelen hierin een belangrijke rol omdat hiermee de oorzaak van de blessure wordt aangepakt. De oefeningen verbetert de bloedcirculatie in het peesweefsel, maakt het vezelpatroon regelmatiger en versterkt het peesweefsel waardoor de kwaliteit van het peesweefsel toeneemt en daarmee de kwetsbaarheid van de pees afneemt. Een achillespees met een hoge belastbaarheid is minder blessuregevoelig en overwint meer weerstand.

Excentrische oefeningen voor de achillespees

Aangezien een achillespeesblessure onder meer samenhangt met de hoeveelheid kracht in de kuitspieren, zijn spierversterkende oefeningen sterk aanbevolen. Bij uitstek zijn excentrische oefeningen uitstekende oefeningen om de achillespees zonder al te veel belasting in conditie te brengen. Excentrische contracties zijn bewegingen waarbij de pees en de spier onder spanning in lengte toeneemt. Onderstaand tref je twee oefeningen aan met beschrijving.

 

Excentrische oefeningen met gestrekte knie
Excentrische oefeningen met gebogen knie

Over iedere herhaling doe je ongeveer 4 seconden en de beweging dient vrijwel pijnloos te zijn. Het advies is 2x daags 3 series van 15 herhalingen met zowel gestrekte als licht gebogen knie. Ieder type oefening 1x daags. Mocht de oefening nog te belastend zijn dan kun je starten met beide voeten gelijktijdig (je zal jezelf tussen twee stoelen omhoog moeten duwen) of zoek een steun waardoor je de aangedane pees niet volledig belast. Om de belastbaarheid van de pees op den duur verder te verhogen kun je gebruik maken van gewichten die je in een rugtas stopt.

 

Twaalf weken lang excentrische oefeningen zorgt voor 45% meer bloedcirculatie in de achillespees en een duidelijke pijnafname. Wanneer je eenmaal licht tot matig intensieve oefeningen pijnvrij kunt voltooien dan is het verantwoord om concentrische oefeningen aan de training toe te voegen. Wacht hiermee minimaal 6 weken. Concentrische oefeningen zijn bewegingen waarbij de spier verkort. In feite het omgekeerde van excentrisch trainen. Een voorbeeld van een concentrische oefening is een beweging waarbij je hielbeen vanuit stand omhoog komt. Je zult merken dat de kuitspieren aanspannen en je volledig op je voorvoeten staat.

Bronvermelding:

 

Peters JA1, Zwerver J2, Diercks RL2, Elferink-Gemser MT3, van den Akker-Scheek I4. Preventive interventions for tendinopathy: A systematic review. J Sci Med Sport. 2016 Mar;19(3):205-211.

 

Alfredson, H. & Cook, J. (2007). A treatment algoritm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options. Br. J. Sports Med., 41(4), 211-216.

 

Br J Sports Med. 2007 Apr;41(4):211-6. Epub 2007 Feb 20. A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options.

 

Orthop Sports Phys Ther. 2007 May;37(5):269-76. Eccentric training decreases paratendon capillary blood flow and preserves paratendon oxygen saturation in chronic achilles tendinopathy.

 

Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):509-14. Epub 2007 Oct 30. Superior Achilles tendon microcirculation in tendinopathy among symptomatic female versus male patients.

 

Br J Sports Med. 2009 Apr;43(4):280-3. Epub 2008 Nov 19. Eccentric calf muscle exercise produces a greater acute reduction in Achilles tendon thickness than concentric exercise.

 

J Athl Train. 2007 Jul-Sep;42(3):409-21. Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physically active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review.

 

Am J Sports Med. 2006 Feb;34(2):226-35. Epub 2005 Oct 31.Intrinsic risk factors for the development of achilles tendon overuse injury: a prospective study.

 

J Sports Med Phys Fitness. 2009 Sep;49(3):292-6. Spontaneous Achilles tendon ruptures treated with a mini-open technique: clinical and functional evaluation.

 

J Surg Orthop Adv. 2009 Fall;18(3):115-21. Achilles tendon rupture in athletes.

 

Foot Ankle Spec. 2010 Feb;3(1):29-32. Epub 2009 Dec 15. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, anatomy, risk factors, and injury prevention.

 

Am J Sports Med. 2005 Jan;33(1):119-23. Potential risk of rerupture in primary achilles tendon repair in athletes younger than 30 years of age.

 

J Bone Joint Surg Am. 2008 Sep;90(9):1876-83.. The influence of early weight-bearing compared with non-weight-bearing after surgical repair of the Achilles tendon.

 

Am J Sports Med. 2010 May 27. Mechanical Properties of the Achilles Tendon Aponeurosis Are Altered in Athletes With Achilles Tendinopathy.

 

Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jul 14;4(2):245-55. eCollection 2014. The Achilles tendon: fundamental properties and mechanisms governing healing. Benjamin R. Freedman, Joshua A. Gordon, and Louis J. Soslowsky

 

Sports Med. 2014 Oct;44(10):1459-72. Achilles tendon injury risk factors associated with running. Lorimer AV1, Hume PA.

 

Br J Sports Med. 2013 Jun;47(9):536-44. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Scott A1, Docking S, Vicenzino B, Alfredson H, Murphy RJ, Carr AJ, Zwerver J, Lundgreen K, Finlay O, Pollock N, Cook JL, Fearon A, Purdam CR, Hoens A, Rees JD, Goetz TJ, Danielson P.

 

Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86. doi: 10.1007/s40279-013-0019-z. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Malliaras P1, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H.

 

J Electromyogr Kinesiol. 2013 Feb;23(1):166-72. doi: 10.1016/j.jelekin.2012.08.010. Epub 2012 Nov 9. Triceps surae activation is altered in male runners with Achilles tendinopathy. Wyndow N1, Cowan SM, Wrigley TV, Crossley KM.

 

J Electromyogr Kinesiol. 2011 Jun;21(3):499-505. doi: 10.1016/j.jelekin.2010.11.010. Epub 2011 Jan 8. Comparison in lower leg neuromuscular activity between runners with unilateral mid-portion Achilles tendinopathy and healthy individuals. Baur H1, Müller S, Hirschmüller A, Cassel M, Weber J, Mayer F.

 

GERELATEERDE BERICHTEN